Inschrijfformulier Buitenschoolse opvang (BSO) 4-13 jaar

Voornaam kind *

Achternaam kind *

Geslacht *

Jongen

Meisje

Geboortedatum *

Dag

Maand

Jaar

Burgerservicenummer *

Nationaliteit *

Aantal ouders / verzorgers *

Ouder / verzorger 1

Naam + voorletter(s) *

Geslacht *

Man

Vrouw

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

BurgerServiceNummer *

Geboortedatum *

Dag

Maand

Jaar

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Ouder / verzorger 2

Naam + voorletter(s) *

Geslacht *

Man

Vrouw

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

BurgerServiceNummer *

Geboortedatum *

Dag

Maand

Jaar

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Naam huisarts

Telefoonnummer huisarts

Naam tandarts

Telefoonnummer tandarts

Volgt uw kind het volledige vaccinatie programma? *

Nee

Gewenste plaatsingsdatum *

Dag

Maand

Jaar

Locatie *

Eibergen

Rekken

Haarlo

Is er reeds een broer of zus geplaatst? *

Nee

Naam broer of zus *

Wie moet er gebeld worden in geval van calamiteiten/ziekte:

Naam *

Telefoonnummer *

Vakantieopvang

	Ochtend	Middag	Hele dag	NVT
Maandag	Maandag - Ochtend	Maandag - Middag	Maandag - Hele dag	Maandag - NVT
Dinsdag	Dinsdag - Ochtend	Dinsdag - Middag	Dinsdag - Hele dag	Dinsdag - NVT
Woensdag	Woensdag - Ochtend	Woensdag - Middag	Woensdag - Hele dag	Woensdag - NVT
Donderdag	Donderdag - Ochtend	Donderdag - Middag	Donderdag - Hele dag	Donderdag - NVT
Vrijdag	Vrijdag - Ochtend	Vrijdag - Middag	Vrijdag - Hele dag	Vrijdag - NVT

Of flexibele opvang

Aantal dagen

Schoolgegevens

Welke school bezoekt uw kind?

Naam school

Moet uw kind worden gehaald met de taxi?

Nee

Vragen / opmerkingen

Privacyverklaring *

Ik geef toestemming mijn gegevens te verwerken op de manier zoals omschreven in de privacyverklaring (verplicht)

CAPTCHA

This question is for testing whether or not you are a human visitor and to prevent automated spam submissions.